Retinose pigmentar

Retinose pigmentar

autor : Marlos da Matta Agostini

Introdução:

A retinose pigmentar é uma doença degenerativa primária da retina, de transmissão genética variável, autossômica ou ligada ao sexo, onde bastonetes e posteriormente cones são destruídos com atrofia secundaria da retina e epitélio pigmentar, começando na periferia média e poupando até mais tarde as regiões maculares, de progressão lenta e inexorável, sendo a cegueira noturna (diminuição da visão em locais com pouca claridade) o primeiro sintoma assim como a deficiência de adaptação na mudança de ambientes de iluminação diferentes, podendo apresentar como complicações comuns a catarata, o glaucoma e a miopia, e fazer parte de sindromes com surdo-mudez e tendo como resultado a amaurose (cegueira). Geralmente, a visão frontal (central) permanece boa até as fases tardias da doença. Existem mais 42 tipos de doenças sistêmicas associadas a Retinose Pigmentar.

A causa é genética e hereditária e acredita-se hoje que essa alteração provoca mudanças metabólicas na retina levando a degradação lenta e progressiva da função retiniana periférica e central.

Poucas pessoas percebem os sinais da retinose pigmentar logo no início da doença. Essa é uma das maiores preocupações de médicos e pacientes. Caso não seja tratada rapidamente a doença pode progredir levando à cegueira.

A enfermidade foi mencionada, pela primeira vez, em 1744. Hoje, já afeta 4% da população mundial. Só no Brasil existem cerca de 40.000 pessoas com retinose. Costuma aparecer entre os 10 e 20 anos, mas pode surgir mais cedo

Apesar de ser antiga, a ciência médica ainda busca tratamento eficaz que, no futuro, pode acontecer por intermédio do transplante de retina. A prevenção dos casos diagnosticados, até agora, é realizada por meio de suporte nutricional da retina, envolvendo vitaminas A, E, C, de elementos como o selênio e o zinco.

Aspectos patológicos :

Histologicamente, a retina e a coróide se dividem em várias camadas. Diante da fisiopatologia estas perdem a individualidade histológica para assumir a forma de um complexo indissociado. Daí a dificuldade em se estabelecer uma conclusão definitiva quanto à topografia inicial da retinose pigmentar primária.

É conhecido que esta patologia em sua fase mais inicial lesa a camada mais externa da retina envolvendo os bastonetes e, posteriormente, os cones. Alguns patologistas sugerem que o epitélio pigmentar e a coriocapilar são envolvidos secundariamente. Este é um assunto ainda muito polêmico.

Habitualmente, os casos que chegam à um estudo histológico, são tão evoluídos, que as alterações envolvidas mutilam muito as estruturas descaracterizando por completo a região. Estas informações histopatológicas ainda que fragmentadas sugerem quase uma contemporaneidade nos sofrimentos dos fotorreceptores e das células epiteliais.

A fundoscopia clássica descreve apenas as manifestações abiotróficas da distrofia, tais como a migração dos pigmentos para as camadas mais superficiais da retina neurossensorial, a esclerose dos vasos da coróide, a palidez papilar, as alterações na interface vitreorretiniana, etc.

A pigmentação, habitualmente, localiza-se no equador do globo ocular, preservando, pelo menos durante algum tempo, o pólo posterior. Mais tarde, esta área da retina sadia é substituída por uma descoloração das células epiteliais. O reflexo da limitante interna da retina, também, reduz-se nesta fase.

O agrupamento dos pigmentos é variado. Na forma típica da doença, estes assumem uma disposição a maneira de osteoblastos. Na forma atípica, os pigmentos se agrupam em bloco, em padrão mosaico ou em pequenos pontos.

A esclerose coriocapilar quando atinge o pólo posterior, permite a visão dos grandes vasos da coróide como na esclerose centroareolar. A papila óptica pode estar normal na fase mais precoce da patologia. Na fase tardia predomina o empalidecimento, culminando com um aspecto céreo, adjunto freqüente no quadro clássico das retinopatias evoluídas.

A mácula pode estar normal ou atingida. Os desgastes abiotróficos nem sempre estão ligados a etariedade da doença. Não é raro encontrar um edema microcistóideo da mácula na fase inicial ou média desta entidade. Tal fato é devido à deficiência dos capilares retinianos que perderam a força de suas junções intercelulares no nível endotelial. Já em outros pacientes, as células gliais perdem o seu equilíbrio e começam proliferar desordenadamente criando, na superfície da retina, as membranas epirretinianas. A fagocitose dos pigmentos pelos macrófagos confere a esta membrana a coloração escura. A retração desta membrana, gerando buraco macular é mais rara. Sabe-se que o vítreo, na maioria das vezes, liquefaz e descola-se da retina bem no início da doença. Por isso a interface vitreorretiniana quase não sofre trações.

O buraco lamelar, por outro lado, pode aparecer após a coalescência dos vários pseudocistos maculares. O pseudoburaco macular é uma falsa impressão criada pela membrana que envolve todo o pólo posterior, exceto a área foveolar.

Os vasos retinianos sofrem um processo de afilamento. A diminuição do calibre vascular é atribuída á presença de toxinas oriundas das células epiteliais doentes, da inatividade retiniana tendo como conseqüência menor demanda de sangue, da proliferação glial e, por fim, da penetração dos pigmentos nas camadas mais internas da retina por onde passam os vasos sangüíneos.

A retinose pigmentar primária assim como todas as patologias coriorretinianas atingem a função visual cuja importância varia de acordo com a localização das lesões e da extensão em lateralidade do processo. A sua avaliação comporta a medida da acuidade visual central, da visão cromática, da campimetria, da adaptometria e, finalmente, da indispensável eletrofisiologia ocular.

As fotos abaixo ilustram o desenvolvimento da retinose pigmentar. A figura 1 mostra uma retina normal, a figura 2 mostra uma retina em estágio intermediário da patologia e as figuras 3 e 4 mostram uma retina em estágio avançado da patologia.

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

Transmissão :

A transmissão genética da retinose pigmentar é muito variável podendo ser autossômica recessiva, dominante ou ligada ao sexo. Segundo François, 20% dos casos são autossômicos dominantes, 37% são autossômicos recessivos, 4% são ligados ao sexo e os restantes 39% aparecem esporadicamente sem história familiar.

Somente os pacientes com o tipo autossômico dominante têm o risco imediato de passar a retinose aos filhos. Mas esse tipo de herança representa, felizmente, menos de 20% do total dos doentes. Concluímos que, aproximadamente 80% dos acometidos de retinose não correm esse risco, embora o gene seja passado a todos os filhos e filhas (no tipo autossômico recessivo) e o homem com a doença do tipo recessiva ligada ao sexo passe o gene somente às suas filhas. É necessário pois, que o paciente com retinose evite casamentos consanguíneos. Porque genes patológicos têm maior probabilidade de juntarem-se quando a união se dá entre aparentados. Portanto, esse risco cresce com a proximidade consanguínea. Se o portador da retinose tem cônjuge não consanguíneo, as chances de o casal ter um filho afetado são menos de 1%; já o casamento entre primos em primeiro grau eleva a probabilidade para 12.5%.

É importante saber também que, em termos estatísticos, cada gestação é um evento independente, não governado pelo resultado de gestações prévias.

Dois aspectos distinguem a herança da forma ligada ao sexo, primeiro é que, em geral, a doença afeta exclusivamente homens, embora as mulheres possam apresentar manifestações clínicas da doença significativamente diferentes e atenuadas, e, segundo, a transmissão entre indivíduos do sexo masculino é obviamente impossível, uma vez que os homens transmitem o cromossomo Y, não o X, a seus filhos do sexo masculino. Assim, os homens com retinose ligada ao sexo transmitem a doença sim, mas através de suas filhas, a aproximadamente 50% da prole masculina subseqüente

Tomemos como exemplo o caso de um homem com retinose pigmentar, forma recessiva , sua mãe é portadora obrigatória do gene e seu tio materno tem 50% de chance de ter a mesma condição materna. Sua prima (filha desse tio materno), terá, portanto, 25% de chance de ser portadora do gene. isto é, 50% de 50% Se ele se casa com essa sua prima, seu filho terá 50% de chance de receber esse gene (admitindo-se que a esposa prima o tenha). Como a sua chance de ter o gene e de 25%, o risco para o filho é de 12.5% (50% de 25%), porque do pai ele necessariamente herdará o gene da retinose. É importante observar que há uma diferença quando o casamento é entre consangüíneo sem história familiar de retinose (risco muito baixo), entre consangüíneos em que um dos cônjuges tem um irmão afetado (risco de 3 125%) e entre consangüíneos com um dos cônjuges afetado, como no caso exemplificado acima (risco de12, 5%) No caso de casamento consangüíneo com história familiar de retinose pigmentar em parentes mais distantes. o risco é de 1.5%.

A multiplicidade e a diversidade das manifestações familiares obriga a introdução da idéia de variação fenotípica que se desdobra da seguinte maneira:

Penetrância - Indica a frequência da manifestação clínica de um gene mutante. O gene forte está presente com cena constância, enquanto o gene fraco se manifesta fenotipicamente em um pequeno número de casos.

Expressividade - Visa indicar o grau das manifestações clínicas. Surgem daí formas frustras que comumente escapam ao exame de rotina, alternando com formas mais extensas que não oferecem dificuldades quanto à sua detecção.

Variabilidade fenotípica - Genes alelos são responsáveis pela transmissão recessiva. Na transmissão dominante, o gene patológico é mais ou menos coberto por um gene alelo normal, o que explica, em parte, as consideráveis variações intra e interfamiliares.

Deutman, revisando a literatura sobre este tema, reuniu os principais trabalhos estatísticos de transmissão genética desta distrofia, cujos dados são de interesse registrá-los .

	*Casos esporádicos*	*Autossômico recessivo*	*Autossômico dominante*	*Recessivo ligado ao sexo*
François	39%	37%	19,5%	4,5%
Voipio	39%	37%	19,5%	4,5%
Anerrnan e cals.	-	90%	0,9%	1,0%
Panteleeva	41,7%	27,9%	12,7%	1,1%
Jay	21%	15%	39%	25%

Deutman assinala em suas conclusões que as importantes diferenças existentes entre os valores encontrados em diversas escolas deve-se ao interesse específico e à motivação do investigador.
Este mesmo pesquisador acha que a classificação com base nos postulados da genética é absolutamente necessária. A nosso ver, apesar de não atender a complexidade deste tronco patológico, facilita sobremaneira a conduta médica, seja com o objetivo de prognostica-la seja para estabelecer um aconselhamento genético confiável. Classificação :

- Autossômica recessiva
- Autossômica recessiva ligada ao sexo
- Amaurose congênita de Leber
- Autossômica dominante com amaurose precoce
- Autossômica dominante tardia

Diagnóstico :

O diagnóstico da retinose pigmentar é feito com o exame de Fundo-de-Olho (oftalmoscopia ou fundoscopia), pois as alterações que ocorrem na retina são inconfundíveis. Nesses casos, o eletroretinograma (ERG) não é necessário para o diagnóstico. Mas nem sempre as coisas são tão simples assim. Há situações em que o médico fica em dúvida pois embora suspeitemos da retinose, não encontramos as alterações clássicas do fundo para a confirmação diagnóstica, nesses casos, o ERG é indispensável para confirmar ou afastar a suspeita de retinose. Em recém-nascidos e crianças de baixa idade, freqüentemente só o ERG permite o diagnóstico das formas congênitas da retinose. O ERG serve para prevenir com boa antecedência o surgimento da retinose pigmentar e por isto mesmo as família afetadas devem ser submetidas imediatamente ao ERG

Um novo laboratório do Departamento de Oftalmologia da Unifesp realiza exames que permitem analisar a integridade da visão e acompanhar a evolução do funcionamento da retina e das vias ópticas.

O Laboratório de Eletrofisiologia Clínica, permite identificar doenças que poderiam permanecer sem diagnóstico mesmo após o paciente ter passado por exames de fundo de olho. A informação é do oftalmologista Ivo Curado, especialista em eletrofisiologia visual e membro da equipe do laboratório.

A aparelhagem da Unifesp é a mais avançada do mercado e a única desse tipo no país, segundo Curado. "Esse aparelho reduz o tempo de teste e faz análise mais precisa."

Um dos exames realizados no laboratório é a eletrorretinografia (ERG). Segundo Adriana Berezovsky, especialista nesse exame, trata-se de um eletrodo em forma de lente de contato que é colocado no olho do paciente para analisar a capacidade de a retina (camada de células da parte posterior do olho) captar a luz e transformá-la em sinais elétricos, que serão interpretados pelo cérebro.

"Alterações nesse exame podem indicar doenças hereditárias, como a retinose pigmentária, causadora da cegueira noturna, que é a perda da capacidade de perceber a luz no escuro", diz Solange Salomão, professora do Departamento de Oftalmologia e chefe do laboratório. Segundo os pesquisadores, os exames feitos no laboratório permitirão o desenvolvimento de normas nacionais para testes com esse sistema.

Tratamento:

Até o momento não há nenhum tratamento curativo para a retinose. O que se tenta é retardar o curso da doença, que é progressivo e sempre tende a piorar. Os doentes perdem, em média, entre 4.6 a 7.7% do seu campo visual por ano. Em 1993, pesquisadores do Laboratório de Degenerações Retinianas da Escola de Medicina de Harvard , mostraram resultados de trabalhos em que pacientes que usaram vitamina A (palmitato, 150000 Ul/dia) apresentavam um curso mais lento da doença (Arch Ophthalmol. 1993,111 761-772). O Prof Hilton Rocha, com essa mesma intenção, preconizou o uso do fator de transferência. é possível que essa vacina, como é conhecida, contenha alguns dos chamados fatores neurotróficos ou de sobrevivência, os quais presentes no sangue têm a função de revitalizar as células doentes da retina).

Cuba criou, em 1980, um grupo de trabalho formado por oftalmologistas, neurológicos e até mesmo físicos, encarregados de pesquisar a doença. O caminho para a descoberta da cura partiu da teoria de neuroplasticidade do sistema nervoso.

O tratamento realizado, principalmente em Cuba, consiste numa cirurgia para melhorar a nutrição das células fotorreceptoras, levando-lhes mais fluxo sanguíneo. Além da cirurgia, os cubanos realizam a ozonoterapia - um tratamento em que o metabolismo das células é estimulado. Há também o recurso da estimulação elétrica. Os melhores resultados do tratamento são obtidos com idades entre 18 e 35 anos, cujo campo visual não esteja abaixo dos 10 graus, e que não apresentem doenças associadas, como catarata e glaucoma.

Felizmente diversos Retinólogos brasileiros já começam a ver com bons olhos o método de tratamento da Retinose Pigmentar desenvolvido e utilizado no centro Internacional Oftalmológico de Havana, Cuba. Outros, porém, preferem criticar e permanecer com os olhos enterrados nas antigas teses e nos velhos prognósticos de 1744. (Jornal do Brasil - 17 de Agosto de 1997)

A terapia genética da retinose se assenta no conhecimento dos genes responsáveis pelas anomalias na intimidade dos fotorreceptores. A retinose pigmentar, por uma série de razões, é uma boa candidata à terapia genética. O crescente conhecimento médico da genética molecular das doenças do olho, aliado ao desenvolvimento de novas abordagens e de novos vetores para liberação de genes sadios, nos leva a crer que a terapia genética da retinose pigmentar venha a se tornar uma realidade nos próximos anos.

No momento, as pesquisas seguem três linhas: o transplante de células retinianas; o uso dos fatores neurotróficos ou de sobrevivência; emprego da terapia genética.Mas não temos, no momento, como saber em que tempo virão os resultados dessas pesquisas. Todavia, estamos confiantes em que nesses próximos anos teremos encurtado sensivelmente a distância entre a desesperança e a cura.

Referências bibliográficas :

BONOMO, Pedro Paulo de. e CUNHA, Sérgio L. Doenças da Macula